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結(jié)核性心包炎病例分析診斷公式、考試練習(xí)題——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試

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結(jié)核性心包炎病例分析診斷公式:

結(jié)核病史+心包炎體征(心包摩擦音、心包積液)=結(jié)核性心包炎

鑒別:急性非特異性心包炎、化膿性心包炎、腫瘤性心包炎、心臟損壞后綜合征

查:血常規(guī)、血沉、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心包穿刺

治療:休息、心包穿刺、抗結(jié)核、心包縮窄時(shí)心包切除。

病歷摘要:男性,26歲。發(fā)熱,胸悶3周,加重1周。

患者3周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39.5℃,輕咳,無(wú)痰,間斷伴有前胸鈍痛。當(dāng)?shù)卦\所曾間斷給予輸液抗感染治療,但胸悶逐漸加重,上午體溫37℃,午后體溫38℃左右。1周前出現(xiàn)持續(xù)性胸悶,明顯乏力,前胸壓迫感,平臥即出現(xiàn)咳嗽而被迫坐起。1天前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲心動(dòng)圖檢查提示中量心包積液,經(jīng)超聲心動(dòng)圖定位下進(jìn)行診斷性心包穿刺,抽出淡黃色液體100ml.為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病以來(lái)睡眠差,體重?zé)o下降,大、小便正常。既往體健,否認(rèn)肝炎等傳染病史,否認(rèn)外傷史。無(wú)煙酒嗜好。無(wú)遺傳病家族史。

查體:T37.5℃,P98次/分,R22次/分,BP130/80mmHg.神志清,半臥位,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。可見頸靜脈輕度充盈,甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心率98次/分,律齊,心音遙遠(yuǎn)。未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹軟,無(wú)壓痛,肝肋下1.5cm,質(zhì)軟,無(wú)壓痛,脾未及。雙下肢無(wú)水腫。無(wú)奇脈。

實(shí)驗(yàn)室檢查:心包積液常規(guī):黏蛋白定性(Rivalta)試驗(yàn)(+),不凝固。有核細(xì)胞計(jì)數(shù)2400×106/L,ADA60U/L,LDH250U/L.

要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)及以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù),未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

考試時(shí)間:15分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):總分22分

一、初步診斷3分

急性滲出性心包炎1.5分

心包積液(結(jié)核性可能性大)(僅答“心包積液”得1分)1.5分

二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分)8分

1.青年男性,急性病程。1分

2.發(fā)熱、胸悶3周,加重1周。1分

3.查體:半臥位,頸靜脈輕度充盈,心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心音遙遠(yuǎn)。3分

4.超聲心動(dòng)圖檢查示中量心包積液。1分

5.心包積液為滲出液,ADA增高,LDH增高。2分

三、鑒別診斷3分

1.病毒性心肌炎1分

2.心力衰竭1分

3.甲狀腺功能減退癥1分

四、進(jìn)一步檢查5分

1.胸部X線片。0.5分

2.血常規(guī),肝、腎功能,血沉,抗結(jié)核抗體,PPD試驗(yàn)。1.5分

3.病毒學(xué)檢查。1分

4.心電圖。0.5分

5.心肌壞死標(biāo)記物、BNP檢查。1分

6.甲狀腺功能(血清TSH、TT4、FT4、TPOAb、TgAb)。0.5分

五、治療原則3分

1.休息、對(duì)癥治療。0.5分

2.心包穿刺,緩解壓迫癥狀。1.5分

3.按“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”原則抗結(jié)核治療。(僅答“抗結(jié)核治療”得0.5分)1分

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