肺結核的常見病因及診斷治療和預防——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點精講

2020-10-30 14:19 醫(yī)學教育網

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一、概述（常見病因）

肺結核是由結核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。結核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結核的病人。痰里查出結核分枝桿菌的病人有傳染性，是傳染源。呼吸道飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑。健康人感染結核菌并不一定發(fā)病，只有在機體免疫力下降時才發(fā)病。影響機體對結核分枝桿菌自然抵抗力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素。

典型的結核分枝桿菌是細長、稍彎曲、兩端圓形的桿菌，對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強，病房常用的紫外線燈消毒30分鐘才具有明顯殺菌作用。

二、臨床表現

各型肺結核的臨床表現不盡相同，但有共同之處。

（—）癥狀

1.呼吸系統(tǒng)癥狀①咳嗽、咳痰：咳嗽較輕，干咳或少量黏液痰，當合并其他細菌感染時，痰可呈膿性；②咯血：約1/3的病人有咯血，少數為大咯血；③胸痛：隨呼吸運動和咳嗽加重；④呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液病人。

2.全身癥狀發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱，即下午或傍晚體溫開始升高，翌晨降至正常。部分病人有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性病人可以有月經不調。

（二）體征

取決于病變性質和范圍。病變范圍較小時，可以沒有任何體征；滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，則可以有肺實變體征。

三、診斷（鑒別診斷）

（一）診斷

1.肺結核接觸史主要是密切接觸史。

2.癥狀和體征呼吸系統(tǒng)癥狀一般沒有特異性，但午后潮熱、盜汗和體重減輕等對診斷有參考意義。

3.影像學診斷胸部X線片或CT檢查是診斷肺結核的重要方法，可以發(fā)現早期輕微的結核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關系、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點等。

4.痰結核分枝桿菌檢查是確診肺結核病的主要方法。通常初診病人至少要送3份痰標本，包括清晨痰、夜間痰和即時痰；復診病人每次送2份痰標本。每毫升痰中至少含5000～10000個細菌時，痰涂片檢查才可呈陽性結果。痰培養(yǎng)陽性是結核病診斷的金標準，但結核分枝桿菌培養(yǎng)所需時間較長，一般為2～8周。

5.結核菌素試驗選擇左側前臂屈側中上部1/3處，0.1ml（5IU）皮內注射結核菌素，試驗后48～72小時觀察和記錄結果，手指輕摸硬結邊緣，測量硬結的橫徑和縱徑，得出平均直徑=（橫徑+縱徑）/2，而不是測量紅暈直徑。硬結為特異性變態(tài)反應，而紅暈為非特異性反應。硬結直徑4mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，≥20mm或雖＜20mm但局部出現水皰和淋巴管炎為強陽性反應。結核菌素試驗反應愈強，對結核病的診斷，特別是對嬰幼兒的結核病診斷愈重要。凡是陰性反應結果的兒童，一般來說，表明沒有受過結核分枝桿菌的感染，可以除外結核病。一些成年人存在假陰性的情況。

（二）肺結核分類標準和診斷要點

1.原發(fā)型肺結核含原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結核病家庭接觸史，結核菌素試驗多為強陽性，胸部X線片表現為啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結，形成典型的原發(fā)綜合征。

2.血行播散型肺結核含急性血行播散型肺結核（急性粟粒型肺結核）及亞急性、慢性血行播散型肺結核。急性粟粒型肺結核起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴重。胸部X線片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現兩周左右可發(fā)現由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結節(jié)陰影，結節(jié)直徑2mm左右。亞急性、慢性血行播散型肺結核起病較緩，癥狀較輕，胸部X線片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結節(jié)陰影，新鮮和陳舊病變共存。

3.繼發(fā)型肺結核多發(fā)生在成人，病程長，易反復。含浸潤性肺結核、纖維空洞性肺結核、空洞性肺結核、結核球和干酪樣肺炎等。

4.菌陰肺結核菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核。

5.肺結核以外的結核病還包括結核性胸膜炎（包含結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸）和其他肺外結核（按部位和臟器命名，如骨關節(jié)結核、腎結核、腸結核等）。

（三）鑒別診斷

臨床需與肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺癌、肺膿腫、縱隔和肺門疾?。ㄈ缧貎燃谞钕?、淋巴瘤和畸胎瘤）、其他疾病（如傷寒、敗血癥和急性白血病等引起發(fā)熱的疾?。┑辱b別。

四、治療原則與預防

（一）治療原則

1.化學藥物治療原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯合。主要用藥有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等。

2.對癥治療咯血時應患側臥位，并注意鎮(zhèn)靜、止血，預防和搶救因咯血所致的窒息并防止肺結核播散。發(fā)熱時予物理或藥物降溫；咳痰較多時可加用化痰藥物。

3.肺結核外科手術治療適用于經合理化學治療后無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。

（二）預防

1.管理好傳染源痰里查出結核分枝桿菌的病人有傳染性，是傳染源。各級醫(yī)療預防機構要專人負責，及時、準確、完整地報告肺結核疫情，治療和隔離傳染源，防止其傳播。