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慢性腎臟?。阅I衰竭)
【考頻指數(shù)】★★★★
【考點精講】
慢性腎臟?。阅I衰竭)
1.慢性腎臟?。–KD)概念:指腎損害或GFR<60ml/(min·1.73m2)持續(xù)3個月以上。
2.常見病因:
3.慢性腎臟病分期——K/DOQI指南
1期:腎損害,[GFR≥90ml/(min·1.73m2)]
2期:腎損害伴GFR輕度下降,[GFR60——89ml/(min·1.73m2)]
3期:GFR中度下降,[GFR30——59ml/(min·1.73m2)]
4期:GFR重度降低,[GFR15——29ml/(min·1.73m2)]
5期:腎衰竭,[GFR<15ml/(min·1.73m2)]
4.臨床表現(xiàn)
(1)水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào):①水:水潴留;②鈉低;③鉀高;④鈣低磷高平衡失調(diào);⑤鎂高;⑥酸中毒,代酸最常見。
(2)消化系統(tǒng):慢性腎衰竭患者最早出現(xiàn)的癥狀經(jīng)常是在消化系統(tǒng)。
(3)心血管系統(tǒng):慢性腎衰患者最常見的死亡原因是心血管系統(tǒng)疾病。
(4)血液系統(tǒng):多為正常細胞正色素性貧血。引起貧血的主要原因是受損害的腎臟產(chǎn)生、分泌促紅細胞生成素(EPO)減少所致。
(5)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng):尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變癥狀。
(6)腎性骨營養(yǎng)不良。
5.慢性腎臟病非透析療法
(1)維持水電解質(zhì)平衡,糾正酸中毒;
每天鹽入量不超過6——8g。如有明顯水腫、高血壓,鈉攝入量限制在2——3g/d(氯化鈉攝入量5——6g/d)。
當(dāng)血鉀>5.5mmol/L時,可用聚磺苯乙烯口服。
(2)控制高血壓:ACEI及ARB。
【進階攻略】
泌尿系統(tǒng)的重中之重,屬于壓軸篇,其分期、并發(fā)癥及治療均是考核重點,診斷上并不困難??荚囶}型多樣化,多為A型題,每年約考2——4分。
【易錯易混辨析】
急性腎功能衰竭的病情進展快速,通常是因腎臟血流供給不足(如外傷或)、腎臟因某種因素堵塞造成功能受損或是受到毒物的損害,引起急性腎衰竭的產(chǎn)生。而慢性腎功能衰竭主要是由于長期的腎臟病變,腎單位受到摧毀而減少,隨著時間及疾病的進行,致使腎臟排泄調(diào)劑功能和內(nèi)分泌代謝功能嚴(yán)重受損而造成水與電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,腎臟的功能逐漸下降,造成腎衰竭的發(fā)生。除氮質(zhì)血質(zhì)癥外,往往無臨床癥狀,而僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀,到了病情進展到殘余腎單位不能調(diào)劑適應(yīng)機體最低要求時,尿毒癥癥狀才會逐漸表現(xiàn)出來。主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及各系統(tǒng)受累。
【知識點隨手練】
一、A1型選擇題
1.慢性腎臟病(CKD)4期是指
A.GFR 15——29ml/(min·173m2)
B.GFR≥60ml/(min·173m2)
C.GFR<15ml/(min·173m2)
D.GFR<10ml/(min·173m2)
E.GFR 50——59ml/(min·173m2)
2.我國現(xiàn)在引起慢性腎功能不全的病因最常見的是
A.慢性腎盂腎炎
B.腎結(jié)核
C.腎結(jié)石
D.腎小動脈硬化
E.慢性腎小球腎炎
3.尿毒癥患者發(fā)生纖維性骨炎的主要原因是
A.尿鈣排泄增多
B.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進
C.尿磷排泄減少
D.營養(yǎng)不良和低蛋白血癥
E.活性維生素D合成障礙
4.慢性腎功能不全,血鉀高于6.5mmol/L時。最佳的治療措施是
A.限制鉀鹽的攝入
B.口服降鉀樹脂
C.靜推10%葡萄糖酸鈣
D.靜注碳酸氫鈉
E.血液透析或腹膜透析
二、A2型選擇題
1.男,28歲,查血壓21.3/12.6kPa(160/95mmHg),Hb 8g/L,尿蛋白(+),顆粒管型2——3個/HP,BUN 10mmol/L,Cr 220μmol/L。對該患者不宜采取
A.低蛋白飲食
B.高蛋白飲食
C.低鈉飲食
D.根據(jù)尿量多少適當(dāng)限水
E.低磷飲食
三、A3/4型選擇題
男性,39歲,既往曾有“蛋白尿”病史,一直未做系統(tǒng)治療。近三周來出現(xiàn)惡心、嘔吐,查體:血壓190/120mmHg,輕度水腫,血肌酐360μmol/L,B超雙腎縮小。
1.最可能的原發(fā)病是
A.慢性腎小球腎炎
B.慢性間質(zhì)性腎炎
C.慢性腎盂腎炎
2.不應(yīng)出現(xiàn)下列哪項生化異常
A.酸中毒
B.低血鈣
C.低血鈉
D.低血鎂
E.高血鉀
四、B型選擇題
A.糖皮質(zhì)激素
B.磷結(jié)合劑
C.促紅細胞生成素
D.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
E.碳酸氫鈉
1.慢性腎功能不全繼發(fā)性甲旁亢患者應(yīng)給予
【知識點隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.A
【答案解析】4期:GFR重度降低,GFR15——29ml/(min·1.73m2)。
2.E
【答案解析】各種原因的腎臟病未得到徹底治療最終都能引起慢性腎功能不全,在我國慢性腎炎最多,其次慢性腎盂腎炎。腎小球動脈硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病也是常見原因。其他如多囊腎、腎結(jié)核、泌尿結(jié)石梗阻、腫瘤也可導(dǎo)致本病。故選E。
3.B
【答案解析】尿毒癥患者發(fā)生纖維性骨炎的主要原因是由于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,使破骨細胞活性增強,引起骨鹽溶化,骨質(zhì)重吸收,骨的膠原基質(zhì)破壞,而代以纖維組織,形成纖維性骨炎。嚴(yán)重者可發(fā)生囊腫樣損害。故選B。
4.E
【答案解析】透析治療標(biāo)準(zhǔn):①急性肺水腫;②高鉀血癥,血鉀≥6.5mmol/L;③血尿素氮≥21.4mmoL/L或血肌酐≥442μmol/L;④高分解代謝狀態(tài),血肌酐每日升高≥176.8μmol/L或血尿素氮每日升高≥8.9mmoL/L;⑤無明顯高分解代謝,但無尿2天以上或少尿4天以上;⑥酸中毒,二氧化碳結(jié)合力<13mmol/L,pH<7.25。
二、A2型選擇題
1.B
【答案解析】本病例應(yīng)考慮為慢性腎衰早期。給予的治療,首先應(yīng)限制蛋白飲食,可使血尿素氮水平下降,還有利于降低血磷和減輕酸中毒?;颊咭话愫喜⒂械外c血癥和高磷血癥,應(yīng)采用低鈉、低磷飲食,并根據(jù)尿量決定飲水量。而高蛋白飲食則會加重病情。故選B。
三、A3/4型選擇題
1.A
【答案解析】患者既往曾發(fā)現(xiàn)蛋白尿,而沒有腎盂腎炎、糖尿病、高血壓病史,故應(yīng)考慮慢性腎小球腎炎。慢性間質(zhì)性腎炎常首先出現(xiàn)夜尿增多、酸中毒、腎性糖尿等腎小管功能損害表現(xiàn)
2.D
【答案解析】慢性腎衰腎小球濾過率明顯減少時鎂的排出量減少,會產(chǎn)生輕度的高鎂血癥,而不是低鎂血癥
四、B型選擇題
1.B
2.D
【答案解析】當(dāng)腎功能衰竭時磷酸鹽的排泄受到影響,形成高磷血癥。它本身并不產(chǎn)生癥狀,但可影響血中鈣離子的濃度,使之更趨下降。所以慢性腎功能不全繼發(fā)性甲旁亢患者應(yīng)給予磷結(jié)合劑降低血磷濃度,以提高血鈣濃度。ACEI對糖尿病腎病有保護腎功能、降低尿蛋白、延緩終末腎衰發(fā)生的作用。
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