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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)生申請(qǐng)表

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)生申請(qǐng)表:

選送醫(yī)院名稱(chēng)____________________

 

選送醫(yī)院級(jí)別____________________

 

選送醫(yī)院地址____________________

 

郵政編碼________________________

 

姓名________________________

 

職稱(chēng)________________________

 

傳真號(hào)碼________________________

 

手機(jī)號(hào)碼________________________

 

進(jìn)修形式□專(zhuān)業(yè)進(jìn)修□參觀學(xué)習(xí)

 

進(jìn)修專(zhuān)業(yè)________________________

 

進(jìn)修開(kāi)始時(shí)間____________________

 

進(jìn)修期限________________________

進(jìn)修單位  首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 
姓名     性 別     年齡     民族    
學(xué)歷     參加醫(yī)療工作時(shí)間     所在科室     健康 狀況    
資格證號(hào)     身份證號(hào)     執(zhí)業(yè) 證號(hào)    
學(xué) 習(xí) 經(jīng) 歷  時(shí) 間  學(xué) 校  學(xué) 位 
        
        
        
工 作 經(jīng) 歷  時(shí) 間  單 位  職 稱(chēng) 
        
        
        
目前工作能力    
進(jìn)修目的要求    
   申請(qǐng)人簽名: 年 月 日 
選送單位意見(jiàn) 

單位印章
負(fù)責(zé)人簽名: 年 月 日 
備注    

注:

1.請(qǐng)認(rèn)真閱讀北京兒童醫(yī)院網(wǎng)站(http://www.bch.com.cn)“醫(yī)生進(jìn)修專(zhuān)題”中“進(jìn)修專(zhuān)業(yè)”的相關(guān)內(nèi)容后,選擇進(jìn)修專(zhuān)業(yè)。2.醫(yī)師資格證書(shū)號(hào)碼及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)號(hào)碼必填,否則不予錄取。

2.如在申請(qǐng)或進(jìn)修期間內(nèi)存在提職、晉升、考試、答辯,以及個(gè)人健康狀況欠佳、懷孕等特殊情況者,請(qǐng)改期來(lái)院進(jìn)修。

3.如在進(jìn)修期間刻意隱瞞懷孕情況,我院將聯(lián)系原單位,終止進(jìn)修并退回。

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