醫(yī)療和護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)-護(hù)士資格考試指導(dǎo)：

權(quán)威專家進(jìn)行2016年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格/護(hù)士資格考試復(fù)習(xí)資料/歸納總結(jié)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試重點(diǎn)/難點(diǎn)和考點(diǎn)，對(duì)老師在護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試輔導(dǎo)中的精華內(nèi)容做出歸納總結(jié)和提煉，并提供護(hù)理學(xué)考試輔導(dǎo)精華，護(hù)理學(xué)考試重點(diǎn)，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試復(fù)習(xí)資料。

概述：

（一）醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性：

1.提供病人的信息資料醫(yī)療和護(hù)理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護(hù)理的全過(guò)程，是最原始的文件記錄，方便醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、動(dòng)態(tài)地了解病人的全面信息，是診斷、治療、護(hù)理的重要參考依據(jù)，也保證了診療、護(hù)理工作的連續(xù)性和完整性，同時(shí)，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的合作及協(xié)調(diào)。

2.提供教學(xué)及科研的重要資料完整的醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)學(xué)和護(hù)理教學(xué)的重要教材，是開(kāi)展科研工作的重要資料，可供學(xué)生進(jìn)行個(gè)案分析、討論及進(jìn)行回顧性研究。同時(shí)，完整的原始記錄，也為疾病調(diào)查、流行病學(xué)研究、傳染病的管理提供了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，是衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)制定和實(shí)施政策的重要依據(jù)。

3.提供評(píng)價(jià)依據(jù)完整的醫(yī)療和護(hù)理文件可反映醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，是醫(yī)院工作和科學(xué)管理水平的重要標(biāo)志之一，也是醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平的體現(xiàn)。

4.提供法律的證明文件完整的醫(yī)療和護(hù)理文件具有重要的法律作用。在發(fā)生醫(yī)療糾紛、進(jìn)行傷殘?zhí)幚淼惹闆r時(shí)，在調(diào)查處理的過(guò)程中，都要將病案記錄作為依據(jù)加以判斷，以明確醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員有無(wú)法律責(zé)任。

（二）醫(yī)療和護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)要求。

（三）醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求：

1.保管要求

2.病歷的排列順序

護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)：

（一）體溫單：

1.體溫單記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡的時(shí)間，大便、出入液量、體重、特殊治療、藥物過(guò)敏等。

2.體溫單上各項(xiàng)目的記錄方法

（1）眉欄用藍(lán)墨水或碳素墨水筆填寫(xiě)。

（2）在40～42℃橫線之間：用紅色水筆在40～42℃橫線之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫(xiě)入院時(shí)間、手術(shù)、分娩時(shí)間、轉(zhuǎn)入時(shí)間、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)間、死亡時(shí)間。所填時(shí)間按24小時(shí)制記錄，且一律用中文書(shū)寫(xiě)×時(shí)×分。

（3）體溫曲線的繪制：繪制體溫曲線用藍(lán)筆。

（4）脈搏曲線的繪制：繪制脈搏曲線用紅筆。

（5）呼吸記錄：呼吸次數(shù)用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)；也可繪制呼吸曲線（呼吸用藍(lán)“●”表示）。

（6）底欄填寫(xiě)用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫(xiě)計(jì)量單位（體溫單前已注明）。

（二）醫(yī)囑單：

1.醫(yī)囑的內(nèi)容包括開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑的日期、時(shí)間，病人的床號(hào)和姓名醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)整理，醫(yī)生和護(hù)士簽名；護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、隔離種類、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗(yàn)等。如藥物治療應(yīng)寫(xiě)明藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間，手術(shù)治療應(yīng)寫(xiě)明手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉種類、術(shù)前準(zhǔn)備等。

2.醫(yī)囑的種類

3.醫(yī)囑的處理

4.注意事項(xiàng)

（三）特別護(hù)理記錄單。

（四）病室報(bào)告。