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中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師:53個(gè)經(jīng)典病例分析附答案(二)

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  20:急性闌尾炎病例分析

  [病例摘要]

  女性,26歲,已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)

  于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí),在路邊餐館吃飯,半天后,出現(xiàn)腹部不適,呈陣發(fā)性并伴有惡心,自服654-2等對(duì)癥治療,未見(jiàn)好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物,發(fā)熱及腹瀉數(shù)次,為稀便,無(wú)膿血,體溫37-38.5℃,來(lái)我院急診,查便常規(guī)陰性,按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療,晚間,腹痛加重,伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹瀉,夜里再來(lái)就診,查血象WBC21×109/L ,急收入院。

  既往體健,無(wú)肝腎病史,無(wú)結(jié)核及疫水接觸史,無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13(1/27-28),末次月經(jīng)2001.2.25.

  查體:T38.7℃, P120次/分,BP 100/70mmHg,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常,全身皮膚無(wú)黃染,無(wú)出血點(diǎn)及皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,眼瞼無(wú)浮腫,結(jié)膜無(wú)蒼白,鞏膜無(wú)黃染,頸軟,甲狀腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齊未聞及雜音,雙肺清,未聞干濕羅音,腹平,肝脾未及,無(wú)包塊,全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹瑹o(wú)明顯肌緊張,腸鳴音10-15次/分。

  輔助檢查:Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%,桿狀8%,尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷 急性闌尾炎(化膿性)

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

  2.右下腹固定壓痛、反跳痛

  3.發(fā)熱,白細(xì)胞增高

  二、鑒別診斷(5分)

  1.急性胃腸炎、菌痢

  2.尿路結(jié)石感染

  3.急性盆腔炎

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.復(fù)查大便常規(guī),血常規(guī)

  2.B 超:回盲區(qū),闌尾形態(tài)

  四、治療原則(3分)

  1.抗感染治療

  2.開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)

  21:異位妊娠破裂出血病例分析

  [病例摘要]

  女性,29歲,下腹劇痛,伴頭暈、惡心2小時(shí)

  于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律,4-5/35天,量多,無(wú)痛經(jīng),末次月經(jīng)2000.9.17,于10月20日開(kāi)始陰道出血,量較少,色暗且淋漓不凈,四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛,二天前曾到某中醫(yī)門(mén)診診治,服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多,但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛,下墜,頭暈,并昏倒,遂來(lái)急診月經(jīng)14歲初潮,量中等,無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚,孕2產(chǎn)1,末次生產(chǎn)4年前,帶環(huán)3年。既往體健,否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

  查體:T36℃,P 102次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色蒼白,出冷汗,可平臥。心肺無(wú)異常。外陰有血跡,陰道暢,宮頸光滑,有舉痛,子宮前位,正常大小,稍軟,可活動(dòng),輕壓痛,子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊,壓痛明顯,右側(cè)(-),后陷凹不飽滿(mǎn)。

  化驗(yàn):尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L.B超:可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán),子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊,形狀欠規(guī)則,無(wú)包膜反射,后陷凹有液性暗區(qū)。

 ?。鄯治觯?/P>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.異位妊娠破裂出血

  2.急性失血性休克

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.有突發(fā)下腹痛,伴有急性失血和休克表現(xiàn)

  2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

  3.宮頸舉痛,子宮左后可觸及包塊

  4.B超可見(jiàn)囊性包塊,后陷凹有液性暗區(qū)

  二、鑒別診斷(5分)

  1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

  2.外科急腹癥:急性闌尾炎、穿孔

  3. 內(nèi)科腹痛:急性腸炎、菌痢

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1. 后穹窿穿刺

  2. 尿、糞常規(guī)

  3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助

  四、治療原則(3分)

  1.輸液,必要時(shí)輸血,抗休克

  2.開(kāi)腹探查,清洗腹腔,左輸卵管切除

  備注:手術(shù)所見(jiàn):腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l,子宮稍大,軟,左輸卵管增粗,直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血,可見(jiàn)1cm大小破口,周?chē)醒獕K。探查腹腔,取出血塊約500ml,其中有絨毛樣組織,約3×3cm(如孕50天的胎囊),右附件(-),行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml,術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理:輸卵管壺腹妊娠破裂。

  22:心包堵塞(血心包)病例分析

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  男性,30歲,半小時(shí)前因車(chē)禍(車(chē)速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷

  既往體?。簾o(wú)心肺疾疾患。

  查體:Bp 90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脈搏整 130次/分。神清合作,痛苦狀,呼吸困難,淺弱,脈搏快弱,有奇脈,頸靜脈怒張,充盈明顯,氣管正中,雙肺呼吸音清晰,叩清,無(wú)羅音,心律整,心音遙遠(yuǎn),未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常,無(wú)病理反射引出。

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.心包堵塞(血心包)

  2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高,BP下降,脈細(xì)快) 4分

  二、鑒別診斷(5分)

  1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變

  2.心臟破裂:多見(jiàn)穿透?jìng)?,低血容?a href="http://serviciosjt.com/jibing/xiuke/" target="_blank" title="休克" class="hotLink">休克,血胸型。心包堵塞型少見(jiàn)。快速休克死亡

  3.大血管破裂:進(jìn)行性出血,快速死亡

  4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷:有雜音,急性心衰征,超聲心動(dòng)圖可確診

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶

  2.超聲心動(dòng)圖

  3.胸大片正側(cè)位 CT

  4.心包穿刺(最主要,既是診斷又是搶救治療的第一步)

  四、治療原則(3分)

  1.抗休克治療,輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2

  2.心包穿刺,心包引流

  3.盡早開(kāi)胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥,擴(kuò)張血管藥,輸血輸液抗休克無(wú)效時(shí),或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)

  4.抗生素防治感染

  23:右側(cè)胸腔積液:結(jié)核性胸膜炎病例分析

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  男性,30歲,低熱伴右側(cè)胸痛一周

  患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱,體溫37.5℃,夜間盜汗,伴右側(cè)胸痛,深呼吸時(shí)明顯,不放射,與活動(dòng)無(wú)關(guān),未到醫(yī)院檢查,自服止痛藥,于3天前胸痛減輕,但胸悶加重伴氣短,故來(lái)醫(yī)院檢查,發(fā)病來(lái)進(jìn)食無(wú)變化,二便正常,睡眠稍差,體重?zé)o明顯變化。既往體健,否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史,吸煙10年。

  查體:T37.4℃,P 84次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,一般情況可,無(wú)皮診,全身淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,咽(-),頸軟,氣管稍左偏,頸靜脈無(wú)怒張,甲狀腺(-),右側(cè)胸廓稍膨隆,右下肺語(yǔ)顫減弱,右下肺叩濁,呼吸音減弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律齊,無(wú)雜音,腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾未及,下肢不腫。

 ?。鄯治觯?/P>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬?診斷

  右側(cè)胸腔積液:結(jié)核性胸膜炎可能性大

  (二)診斷依據(jù)

  1.低熱、盜汗,由開(kāi)始胸痛明顯(干性胸膜炎)到有積液后的胸痛減輕,ESR快

  2.右側(cè)胸腔積液征:氣管、心臟左移,右下肺語(yǔ)顫減弱,叩濁,呼吸減低至消失

  二、鑒別診斷(5分)

  1.腫瘤性胸腔積液

  2.心力衰竭致胸腔積液

  3.低蛋白血癥致胸腔積液

  4.其他疾?。ㄈ鏢LE)致胸腔積液

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.胸片

  2.胸部B超胸水定位

  3.胸腔穿刺,胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查

  4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定

  5.肝腎功能檢查,包括血漿蛋白

  四、治療原則(3分)

  1.病因治療:抗結(jié)核藥

  2.胸腔穿刺放胸水,合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

  24:Graves病 甲亢心臟病病例分析

 ?。鄄±?/P>

  女性,32歲,多食、多汗、易怒1年,勞累后心慌、氣短2個(gè)月

  1年前與家人生氣后,感心慌,易饑,食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日,同時(shí)怕熱多汗,說(shuō)話(huà)多,易怒、失眠,逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出,梳頭困難,蹲下站起時(shí)困難,查T(mén)3600ng/dl(RIA法),T420.5μg/dl,TSH<0.015?IU/ml,給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服,1月后病情好轉(zhuǎn),半年前自行停藥,2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食,勞累后心慌、氣短明顯,夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次,成形便,體重減輕8kg.既往體健,無(wú)藥物過(guò)敏史,月經(jīng)初潮14歲,4-6天/30天,近一年閉經(jīng),家中無(wú)類(lèi)似患者。

  查體:T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg,發(fā)育正常,消瘦,自動(dòng)體位,皮膚潮濕,淺表淋巴結(jié)不大,眼球突出,閉合障礙,唇無(wú)紫紺,甲狀腺Ⅱ°腫大,質(zhì)軟,無(wú)結(jié)節(jié),兩上極可及震顫,可聞血管雜音,無(wú)頸靜脈怒張,雙肺正常,心界稍向左擴(kuò)大,心率150次/分,律不齊,心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音,腹軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未及,無(wú)移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常,雙下肢不腫,雙膝、跟腱反射亢進(jìn),雙Babinski征(-)。

 ?。鄯治觯?/P>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.Graves病

  2.甲亢心臟病:心臟大,心房纖顫,心功能Ⅲ級(jí)

  (二)診斷依據(jù)

  1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍场⒍嗪?、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。②查體:心率快,脈壓大,眼球突出,甲狀腺腫大,有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

  2.甲亢心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯,夜間有憋醒。③心界稍向左大,心率150次/分,有脫落脈,提示心房纖顫

  二、鑒別診斷(5分)

  1.繼發(fā)甲亢

  2.單純性甲狀腺腫

  3.自主性高功能甲狀腺腺瘤

  4.冠心病

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

  2.心電圖和超聲心動(dòng)圖

  3.心肌酶譜和肌電圖

  4.血K+、Na+、Cl-

  四、治療原則(3分)

  1.抗甲狀腺藥物治療

  2.控制心衰:利尿,強(qiáng)心,擴(kuò)血管

  3.其他治療:低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理

  25:急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例分析

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  女性,35歲,昏迷1小時(shí)

  患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和,自服藥水1小瓶,把藥瓶打碎扔掉,家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心,并嘔吐一次,吐出物有大蒜味,逐漸神志不清,急送來(lái)診,病后大小便失禁,出汗多。既往體健,無(wú)肝、腎、糖尿病史,無(wú)藥物過(guò)敏史,月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

  查體:T36.5℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平臥位,神志不清,呼之不應(yīng),壓眶上有反應(yīng),皮膚濕冷,肌肉顫動(dòng),鞏膜不黃,瞳孔針尖樣,對(duì)光反射弱,口腔流涎,肺叩清,兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音,心界不大,心率60次/分,律齊,無(wú)雜音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢不腫。

  化驗(yàn):血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L

 ?。鄯治觯?/P>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn),臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等,并迅速神志不清

  2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫,瞳孔呈針尖樣,流涎,兩肺哮鳴音和濕羅音,心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)

  3.無(wú)其他引起昏迷的疾病史

  二、鑒別診斷(5分)

  1.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒癥昏迷,糖尿病酮癥酸中毒昏迷

  2.其他急性中毒:安眠藥等中毒

  3.腦血管病

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.血膽堿酯酶活力測(cè)定

  2.血?dú)夥治?/P>

  3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)

  四、治療原則(3分)

  1.迅速清除體內(nèi)毒物:洗胃、導(dǎo)瀉

  2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑:解磷定應(yīng)用等;抗膽堿藥:阿托品的應(yīng)用

  3.對(duì)癥治療:包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢,氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等

  26:慢性菌痢病例分析

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  男性,35歲,因腹痛、膿血便2個(gè)月來(lái)診

  患者2個(gè)多月前出差回來(lái)后突然發(fā)熱達(dá)38℃,無(wú)寒戰(zhàn),同時(shí)有腹痛、腹瀉,大便每日10余次,為少量膿血便,伴里急后重,曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞,口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn),以后雖間斷服用黃連素,但仍有粘液性便,左下腹不適,自覺(jué)日漸乏力遂來(lái)診,病后進(jìn)食減少,體重似略有下降,具體未測(cè),小便正常,睡眠尚可。既往體健,

  無(wú)慢性腹瀉史,無(wú)藥物過(guò)敏史,無(wú)疫區(qū)接觸史。

  檢體:T 37.2℃, P 86次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,無(wú)皮疹和出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,咽(-),心肺(-),腹平軟,左下腹輕壓痛,無(wú)肌緊張和反跳痛,未觸及腫塊,肝脾未觸及,腹水征(-),腸鳴音稍活躍,下肢不腫。

  化驗(yàn):血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘液膿性便,WBC 20-30個(gè)/高倍,偶見(jiàn)成堆膿球,RBC 3-5個(gè)/高倍,尿常規(guī)(-)

 ?。鄯治觯?/P>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬?診斷

  腹瀉原因待診:慢性菌痢可能性大

 ?。ǘ?診斷依據(jù)

  1.開(kāi)始有急性菌痢史:急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)

  2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)

  3.因治療不徹底,病程超過(guò)2個(gè)月未愈

  4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高,大便中WBC20-30個(gè)/高倍,偶見(jiàn)成堆膿球。

  二、鑒別診斷(5分)

  1.阿米巴痢疾

  2.潰瘍性結(jié)腸炎

  3.直腸結(jié)腸癌

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

  2.肛門(mén)指診

  3.纖維腸鏡檢查

  四、治療原則(3分)

  1.病原治療:聯(lián)合應(yīng)用2種不同類(lèi)型的抗生素,也可用抗菌藥物保留灌腸

  2.對(duì)癥治療

  28急性白血病病例分析

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  男性,35歲,發(fā)熱,伴全身酸痛半個(gè)月,加重伴出血傾向一周

  半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱38.5℃,伴全身酸痛,輕度咳嗽,無(wú)痰,二便正常,血化驗(yàn)異常(具體不詳),給一般抗感冒藥治療無(wú)效,一周來(lái)病情加重,刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少,睡眠差,體重?zé)o明顯變化。既往體健,無(wú)藥敏史。

  查體:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜不黃,咽充血(+),扁桃體不大,胸骨輕壓痛,心率96次/分,律齊,肺叩清,右下肺少許濕羅音,腹平軟,肝脾未及。

  化驗(yàn):Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC:5.4×109/L,原幼細(xì)胞20%,plt:29×109/L, 尿糞常規(guī)(-)。

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.急性白血病

  2.肺部感染

  (三) 診斷依據(jù)

  1.急性白血病:急性發(fā)病,有發(fā)熱和出血表現(xiàn);查體:皮膚出血點(diǎn),胸骨壓痛(+);化驗(yàn):Hb和plt減少,外周血片見(jiàn)到20%的原幼細(xì)胞

  2.肺感染:咳嗽,發(fā)熱38℃;查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音

  二、鑒別診斷(5分)

  1.白血病類(lèi)型鑒別

  2.骨髓增生異常綜合征

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.骨髓穿刺檢查及組化染色,必要時(shí)骨髓活檢

  2.進(jìn)行MIC分型檢查

  3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查

  4.腹部B超、肝腎功能

  四、治療原則(3分)

  1.化療:根據(jù)細(xì)胞類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?/P>

  2.支持對(duì)癥治療:包括抗生素控制感染

  3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植

  29:慢性再生障礙性貧血病例分析

 ?。鄄±?/P>

  男性,35歲,頭暈、乏力伴出血傾向半年,加重1周

  半年前無(wú)誘因開(kāi)始頭暈、乏力,間斷下肢皮膚出血點(diǎn),刷牙出血,服過(guò)20多劑中藥不見(jiàn)好轉(zhuǎn),1周來(lái)加重。病后無(wú)鼻出血和黑便,二便正常,進(jìn)食好,無(wú)挑食和偏食,無(wú)醬油色尿,睡眠可,體重?zé)o變化。既往體健,無(wú)放射線(xiàn)和毒物接觸史,無(wú)藥敏史。

  查體:T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,貧血貌,雙下肢散在出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,舌乳頭正常,胸骨無(wú)壓痛,心肺無(wú)異常,肝脾未觸及,下肢不腫。

  化驗(yàn):Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分類(lèi):中性分葉30%,淋巴65%,單核5%,plt 35×109/L,中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陽(yáng)性率80%,積分 200分,血清鐵蛋白 210μg/L,血清鐵 170μg/dl, 總鐵結(jié)合力280μg/dl,尿常規(guī)(-),尿Rous試驗(yàn)陰性。

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  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷 全血細(xì)胞減少:慢性再生障礙性貧血可能性大

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.病史:半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)

  2.體征:貧血貌,雙下肢出血點(diǎn),肝脾不大

  3.血象:三系減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞減低,白細(xì)胞分類(lèi)中淋巴細(xì)胞比例增高 1分

  4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常,血清鐵蛋白和血清鐵增高,而總鐵結(jié)合力降低,尿Rous試驗(yàn)陰性

  二、鑒別診斷(5分)

  1.骨髓增生異常綜合征(MDS)

  2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 1分

  3.急性白血病

  4.巨幼細(xì)胞性貧血

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.骨髓穿刺或活檢

  2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)

  3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH 1分

  4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)

  四、治療原則(3分)

  1.對(duì)癥治療:如成分輸血,造血生長(zhǎng)因子

  2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥:①針對(duì)干細(xì)胞:雄性激素,輸臍帶血,有條件可考慮骨髓移植;②改善微循環(huán):654-2,一葉秋堿,硝酸士的寧(選一種);③抑制免疫:強(qiáng)的松,左旋咪唑 1.5分

  3.中醫(yī)中藥:辯證施治

  30:左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮病例分析

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  男性,35歲,尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余

  6個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛,約一小時(shí)排尿一次,排尿初始及終末為肉眼血尿,偶伴小血塊,無(wú)低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞,給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服,療效不明顯。現(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重,約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來(lái)食欲正常,大便正常。平素體健,否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史,無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙15年,1包/天;飲酒10

  年,半斤/天。家族史無(wú)特殊。

  體檢:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見(jiàn)異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛,未捫及包塊,膀胱區(qū)無(wú)壓痛,左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié),與陰囊皮膚無(wú)粘連,壓痛不明顯,雙輸精管粗硬,不光滑。直腸指診:前列腺不大,質(zhì)地較硬,表面不光滑。脊柱四肢未見(jiàn)異常。

  化驗(yàn):血常規(guī)正常,尿蛋白(++),紅細(xì)胞滿(mǎn)視野,白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍,血沉15mm/h,肝腎功能無(wú)異常。胸片:右上肺陳舊結(jié)核病灶。B超:左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失,可探及多個(gè)大小不等液性區(qū),腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見(jiàn)異常,右輸尿管下段擴(kuò)張,膀胱容量小于50ml.腹平片(-),靜脈尿路造影:左腎未顯影,右腎顯影,結(jié)構(gòu)功能正常,右輸尿管全長(zhǎng)顯影,下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影,容量小。

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  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.男性,尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿

  2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞,尿蛋白(++),一般抗感染藥物無(wú)效

  3.左副睪尾硬結(jié),雙側(cè)輸精管粗硬,前列腺不大質(zhì)硬,不光滑

  4.胸片:右上肺有陳舊性結(jié)核病灶

  5.B 超、IVP 提示左腎結(jié)核

  二、鑒別診斷(5分)

  1.非特異性膀胱炎

  2.泌尿系腫瘤

  3.泌尿系外傷

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  晨尿檢查結(jié)核桿菌,連續(xù)三天

  四、治療原則(3分)

  1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除

  2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療

  3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后,無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除

  31:自身免疫性溶血性貧血病倒分析

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  女性,36歲,乏力、面色蒼白半個(gè)月

  半個(gè)月無(wú)原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力,不能勝任工作,稍動(dòng)則心慌、氣短,尿色如濃茶,化驗(yàn)有貧血(具體不詳),發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過(guò)敏,進(jìn)食和睡眠稍差,大便正常。既往體健,無(wú)心、肝、腎、結(jié)核病史,無(wú)毒物接觸史,無(wú)藥物過(guò)敏史,無(wú)偏食和煙酒嗜好,月經(jīng)正常,家族中無(wú)類(lèi)似患者。

  查體:T36.5℃,P96次/分,R16次/分,Bp110/70mmHg,一般可,貧血貌,無(wú)皮疹和出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜輕度黃染,舌乳頭正常,甲狀腺(-),心肺無(wú)異常,腹平軟,肝未及,脾肋下1cm,腹水征(-),雙下肢不腫。

  化驗(yàn):血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見(jiàn)2個(gè)晚幼紅細(xì)胞,可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞,plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%, 尿常規(guī)(-), 尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性,大便常規(guī)(-),隱血(-),血總膽紅素41μmol/L,直接膽紅素5μmol/L,Coombs試驗(yàn)(+)。

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷 自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型,原發(fā)性)

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌,氣短等貧血表現(xiàn),脾大

  2.鞏膜輕度黃染,結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高,尿膽紅素陰性,尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性)為溶血性黃疸

  3.Hb低,網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%,分類(lèi)中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn),Coombs試驗(yàn)(+)

  4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因

  二、鑒別診斷(5分)

  1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物,自身免疫病等)

  2.急性黃疸性肝炎

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.骨髓檢查及骨髓鐵染色

  2. ANA譜,血清蛋白電泳,血清IgG、IgA、C3定量

  3.其他有關(guān)溶血的檢查

  4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查

  四、治療原則(3分)

  1.首選糖皮質(zhì)激素

  2.免疫抑制劑或切脾

  3.對(duì)癥治療

  32:急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC病例分析

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  男性,36歲,咽痛3周,發(fā)熱伴出血傾向1周

  3周前無(wú)明顯誘因咽痛,服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn),1周前又加重,發(fā)熱39℃,伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點(diǎn),咳嗽,痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L,WBC2.4×109/L,血小板38×109/L,診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。病后無(wú)尿血和便血,進(jìn)食少,睡眠差。既往健康,無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。

  查體:T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,咽充血(+),扁桃體Ⅰ°大,無(wú)分泌物,甲狀腺不大,胸骨有輕壓痛,心界不大,心率88次/分,律齊,無(wú)雜音,肺叩清,右下肺可聞及少量濕羅音,腹平軟,肝脾未觸及。

  化驗(yàn):Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類(lèi):原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分葉8%,淋巴40%,單核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明顯-極度活躍,早幼粒91%,紅系1.5%,全片見(jiàn)一個(gè)巨核細(xì)胞,過(guò)氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查:PT19.9",對(duì)照15.3",纖維蛋白原1.5g/L,F(xiàn)DP180ug/ml(對(duì)照5ug/ml),3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血(-),尿蛋白微量,RBC多數(shù),胸片(-)。

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.急性早幼粒細(xì)胞白血病

  2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)

  3.右肺感染 1分

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.急性早幼粒細(xì)胞白血病:①發(fā)病急,有貧血、發(fā)熱、出血;②查體:皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑,胸骨有壓痛;③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少,白細(xì)胞分類(lèi)見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞,以早幼粒細(xì)胞為主;④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血病

  2.DIC依據(jù):①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC;②全身多部位出血,③化驗(yàn)PT延長(zhǎng),纖維蛋白原降低,F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性

  3.肺部感染:發(fā)熱、咳嗽,右下肺有濕羅音

  二、鑒別診斷(5分)

  1.其他急性白血病

  2.其他原因出血

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查

  2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查:染色體或基因檢查

  3.X線(xiàn)胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查

  四、治療原則(3分)

  1.維甲酸或亞砷酸治療

  2.DIC 治療:小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板

  3.支持對(duì)癥治療:包括抗生素控制感染

  33:甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性) 病例分析

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  女性,39歲,煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

  患者于2月前因工作緊張,煩燥性急,常因小事與人爭(zhēng)吵,難以自控。著衣不多,仍感燥熱多汗,在外就診服用安神藥物,收效不十分明顯。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加,體重卻較前下降。睡眠不好,常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次,小便無(wú)改變,近2月來(lái)月經(jīng)較前量少。

  既往體健,無(wú)結(jié)核或肝炎病史,家族中無(wú)精神病或高血壓患者。

  查體:T37.2℃,P92次/分,R20次/分,Bp 130/70mmHg.發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可,神情稍激動(dòng),眼球略突出,眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻,未捫及結(jié)節(jié),無(wú)震顫和雜音,淺表淋巴結(jié)不大,心肺(-),腹軟,肝脾未及。

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  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)

  (二)診斷依據(jù)

  1.有怕熱多汗,性情急躁

  2.食欲增加,體重下降

  3.甲狀腺腫大,突眼

  4.脈率加快,脈壓增大

  二、鑒別診斷(5分)

  1.單純性甲狀腺腫

  2.神經(jīng)官能癥

  3.結(jié)核,惡性腫瘤

  三、進(jìn)一步檢查()

  1.頸部B 超,同位素掃描

  2.T3、T4、TSH測(cè)定

  3.131 碘攝取率

  四、治療原則(3分)

  1.內(nèi)科藥物治療

  2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)

  34:右髖關(guān)節(jié)后脫位病例分析

  [病例摘要]

  男性,40歲,右髖外傷后疼痛,不能活動(dòng)四小時(shí)

  四小時(shí)前患者乘公共汽車(chē),左下肢搭于右下肢上,突然急剎車(chē),右膝頂撞于前座椅背上,即感右髖部劇痛,不能活動(dòng)。遂來(lái)院診治。患者身體素健。無(wú)特殊疾病,無(wú)特殊嗜好。

  檢查:全身情況良好,心肺腹未見(jiàn)異常。

  骨科情況:仰臥位,右下肢短縮,右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可,右下肢感覺(jué)正常。

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  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.典型的受傷機(jī)制

  2.大粗隆上移

  3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)

  4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常,感覺(jué)正常,說(shuō)明未合并坐骨神經(jīng)損傷

  二、鑒別診斷(5分)

  1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折骨折機(jī)制走路滑倒時(shí),身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮,患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形)

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  右髖正側(cè)位X線(xiàn)片可證實(shí)脫位,并了解脫位情況及有無(wú)合并骨折

  四、治療原則(3分)

  1.無(wú)骨折或只有小片骨折的單純性后脫位,應(yīng)手法復(fù)位,皮索引固定

  2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折,屬?gòu)?fù)雜性后脫位,目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療,切開(kāi)腹位與內(nèi)固定

  35:腎外傷病例分析

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  男性,42歲,右腰部外傷,肉眼血尿6小時(shí)

  患者于6小時(shí)之前因蓋房,不慎從房上跌落,右腰部撞在地上一根木頭上,當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈,伴惡心,神志一度不清。傷后排尿一次,為全程肉眼血尿,伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史,無(wú)藥物過(guò)敏史。

  查體:T37.3℃, P 100次/分,BP 96/60mmHg.發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等,神清合作,痛苦病容。鞏膜皮膚無(wú)黃染,頭顱心肺未見(jiàn)異常。腹部稍膨隆,上腹部壓痛、反跳痛,未捫及包塊,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部腫脹,右腰部觸痛明顯,膀胱區(qū)叩診實(shí)音,尿道口有血跡。

  化驗(yàn):①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī):RBC滿(mǎn)視野,WBC 0-2個(gè)/高倍。②B超:右腎影增大,結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常

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  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷

  1.腎外傷(右腎)

  2.輕度腦震蕩

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.右腰部外傷史

  2.右腰腹疼痛,血壓、血紅蛋白偏低,脈快

  3.肉眼血尿,尿鏡檢紅細(xì)胞滿(mǎn)視野

  4.受傷后神志一度不清

  二、鑒別診斷(5分)

  1.肝臟破裂:通過(guò)體檢,體征,B超檢查可排除

  2.腸破裂:有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

  三、進(jìn)一步檢查( 4分)

  1. 大劑量造影劑排泄尿路造影:可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍,并了解對(duì)側(cè)腎功能情況

  2.CT:可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷,尿外滲和血腫范圍

  四、治療原則( 3分)

  1.絕對(duì)臥床,觀察生命體征(BP,P、R,T等) .經(jīng)積極治療后病情仍無(wú)改善,需急診手術(shù)探查

  2.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理

  3.注意腰部腫塊范圍有無(wú)增大,觀察每次排出尿液顏色深淺變化,定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積

  36:腎外傷病例分析

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  男性,42歲,右腰部外傷,肉眼血尿6小時(shí)

  患者于6小時(shí)之前因蓋房,不慎從房上跌落,右腰部撞在地上一根木頭上,當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈,伴惡心,神志一度不清。傷后排尿一次,為全程肉眼血尿,伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史,無(wú)藥物過(guò)敏史。

  查體:T37.3℃, P 100次/分,BP 96/60mmHg.發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等,神清合作,痛苦病容。鞏膜皮膚無(wú)黃染,頭顱心肺未見(jiàn)異常。腹部稍膨隆,上腹部壓痛、反跳痛,未捫及包塊,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部腫脹,右腰部觸痛明顯,膀胱區(qū)叩診實(shí)音,尿道口有血跡。

  化驗(yàn):①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī):RBC滿(mǎn)視野,WBC 0-2個(gè)/高倍。②B超:右腎影增大,結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常

 ?。鄯治觯?/P>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.腎外傷(右腎)

  2.輕度腦震蕩

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.右腰部外傷史

  2.右腰腹疼痛,血壓、血紅蛋白偏低,脈快

  3.肉眼血尿,尿鏡檢紅細(xì)胞滿(mǎn)視野

  4.受傷后神志一度不清

  二、鑒別診斷(5分)

  1.肝臟破裂:通過(guò)體檢,體征,B超檢查可排除

  2.腸破裂:有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

  三、進(jìn)一步檢查( 4分)

  1. 大劑量造影劑排泄尿路造影:可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍,并了解對(duì)側(cè)腎功能情況

  2.CT:可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷,尿外滲和血腫范圍

  四、治療原則( 3分)

  1.絕對(duì)臥床,觀察生命體征(BP,P、R,T等) .經(jīng)積極治療后病情仍無(wú)改善,需急診手術(shù)探查

  2.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理

  3.注意腰部腫塊范圍有無(wú)增大,觀察每次排出尿液顏色深淺變化,定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積

  37:肝癌(原發(fā)性,肝細(xì)胞性)病例分析

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  男性,44歲,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包塊一月

  半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛,為持續(xù)性,有時(shí)向右肩背部放射,無(wú)惡心嘔吐,自服去痛片緩解。一月來(lái),右上腹痛加重,服止痛藥效果不好,自覺(jué)右上腹飽滿(mǎn),有包塊,伴腹脹、納差、惡心,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治,轉(zhuǎn)我院。患者發(fā)病來(lái),無(wú)嘔吐、腹瀉,偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常,體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否認(rèn)疫區(qū)接觸史,無(wú)煙酒嗜好,無(wú)藥物過(guò)敏史,家族史中無(wú)遺傳性疾病及類(lèi)似疾病史。

  查體:T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)一般,神清合作,全身皮膚無(wú)黃染,鞏膜輕度黃染,雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié),心肺(-)。腹平軟,右上腹飽滿(mǎn),無(wú)腹壁靜脈曲張,右上腹壓痛,無(wú)肌緊張,肝臟腫大肋下5cm,邊緣鈍,質(zhì)韌,有觸痛,脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音,無(wú)移動(dòng)性濁音,肝上界叩診在第五肋間,肝區(qū)叩痛,聽(tīng)診腸鳴音8次/分,肛門(mén)指診未及異常

  輔助檢查:Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml.B超:肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變,8cm, 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

 ?。鄯治觯?/P>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷 肝癌(原發(fā)性,肝細(xì)胞性)

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.右上腹痛逐月加重,伴納差,體重下降

  2.乙型肝炎病史

  3.鞏膜輕度黃染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升

  4.B 超所見(jiàn)

  二、鑒別診斷(5分)

  1.轉(zhuǎn)移性肝癌

  2.肝內(nèi)其它占位病變:血管瘤,腺瘤等

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.上消化道造影,鋇灌腸檢查

  2.CT

  3.必要時(shí)行肝穿刺活檢

  四、治療原則(3分)

  1.手術(shù)

  2.介入治療

  3. 肝移植

  38:上消化道出血病例分析

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  男性,45歲,反復(fù)黑便三周,嘔血一天

  三周前,自覺(jué)上腹部不適,偶有噯氣,反酸,口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn),但發(fā)現(xiàn)大便色黑,次數(shù)大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,進(jìn)食辣椒及烤饅頭后,覺(jué)上腹不適,伴惡心,并有便意如廁,排出柏油便約600ml,并嘔鮮血約500ml,當(dāng)即暈倒,家人急送我院,查Hb 48g/L,收入院。發(fā)病以來(lái)乏力明顯,睡眠、體重大致正常,無(wú)發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì),79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年,常用制酸劑。否認(rèn)高血壓心臟病史,否認(rèn)結(jié)核史,藥物過(guò)敏史。

  查體:T37℃,P 120次/分,BP 90/70mmHg,重病容,皮膚蒼白,無(wú)出血點(diǎn),面頰可見(jiàn)蜘蛛痣2個(gè),淺表淋巴結(jié)不大,結(jié)膜蒼白,鞏膜可疑黃染,心界正常,心率120次/分,律齊,未聞雜音,肺無(wú)異常,腹飽滿(mǎn),未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,全腹無(wú)壓痛、肌緊張,肝臟未及,脾肋下10cm,并過(guò)正中線(xiàn)2cm,質(zhì)硬,肝濁音界第Ⅶ肋間,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,腸鳴音3-5次/分

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.上消化道出血:

  2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大

  3.肝硬化門(mén)脈高壓、腹水

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.有乙肝病史及肝硬化體征(蜘蛛痣、脾大、腹水)

  2.出血誘因明確,有嘔血、柏油樣便

  3.腹部移動(dòng)性濁音(+)

  二、鑒別診斷(5分)

  1.胃十二指腸潰瘍

  2.胃癌

  3.肝癌

  4.膽道出血

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.肝功能檢查,乙肝全套、AFP、血常規(guī)

  2.影像學(xué)檢查:B 超、CT,緩解時(shí)可作食管造影

  3.內(nèi)鏡檢查

  四、治療原則(3分)

  1.禁食、輸血、輸液

  2.三腔二囊管壓迫

  3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血

  4.賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)

  39:結(jié)腸癌病例分析

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  女性,49歲,大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月

  3月前無(wú)明顯誘因,排便次數(shù)增多,3-6次/天,不成形,間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛,無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱,進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力,體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。

  既往體健,家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。

  查體:T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg

  一般狀況稍差,皮膚無(wú)黃染,結(jié)膜蒼白,淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,無(wú)壓痛,無(wú)肌緊張,肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊,可推動(dòng),邊界不清,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音大致正常,直腸指診未及異常。

  輔助檢查:大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL.

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  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷 結(jié)腸癌

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.排便習(xí)慣改變,便次增加

  2.暗紅色血便,便潛血(+)

  3.右下腹腫塊

  4.伴消瘦、乏力

  二、鑒別診斷(5分)

  1.炎癥性腸病

  2.回盲部結(jié)核

  3. 阿米巴痢疾

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.鋇劑灌腸造影

  2.結(jié)腸鏡檢

  3.腹部B超

  四、治療原則(3分)

  1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)

  2.輔助化療

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