6題目：

　　病例摘要：

　　女性，58歲，漸進性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫一個月

　　患者6年前，在一次登樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律失常、房顫"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。

　　既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170／100mmHg）未經(jīng)任何治療。八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作。無結(jié)核、肝病和腎病史，無長期咳嗽、咳痰史；吸煙40年，不飲酒。

　　查體：T37.1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細濕羅音，心界向兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次／分，心前區(qū)可聞III／5級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下 2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。

　　化驗：血常規(guī)Hbl29g／L，WBC6.7×109／L， 尿蛋白（±），比重 1.016，鏡檢（-），BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19.6umol／L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：  [醫(yī)^_^學(xué)教^_^育網(wǎng)搜^_^集]

　　一、 （一）診斷

　　1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級。（2分）

　　2.高血壓病III期（2級，極高危險組）。（1分）

　　3.肺部感染。（1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.高血壓性心臟病：高血壓病病史時間長，未治療；心功能不全表現(xiàn)：心臟向兩側(cè)擴大，心律不齊。（2分）

　　2.高血壓病III期（2級，極高危險組）。（2分）

　　二十余年血壓高（170／100mmHg）；現(xiàn)在Bp160／100mmHg.（1分）

　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，左側(cè)肺有細小濕啰音。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.冠心病。（2分）

　　2.擴張性心肌病。（2分）

　　3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.心電圖、超聲心動圖。（1分） 2.x線胸片，必要時胸部CT.（1分） 3.腹部B超。（1分）

　　4.血A／G，血K+，Na+，Cl-.（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。（1分） 2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。（1分） 3.對癥治療：控制感染等。（1分）

　　7題目：

　　病例摘要：

　　女性，64歲，間歇腹脹、停止排便、排氣伴腹痛2個月，加重5天急診入院。   [醫(yī)…學(xué)教…育網(wǎng)…搜集]

　　患者2個多月來，無明顯誘因間歇發(fā)作腹脹腹痛，停止排便，每次發(fā)作持續(xù)一周左右，經(jīng)服藥和對癥治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無效，且較前加重，近日不排便，不排氣，嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不能進食。發(fā)病以來，乏力，消瘦，無明顯發(fā)熱。

　　既往無結(jié)核及手術(shù)史。

　　查體：T 37.4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮膚稍松弛，彈性尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染。心肺檢查未見異常。全腹明顯膨隆，未見胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹部輕度壓痛，無肌緊張。左下腹深部隱約可及包塊，約5cm直徑大小，實性感，包塊輕度壓痛。移動性濁音（-），腸鳴音活躍。

　　輔助檢查：Hb 130g／L，WBC 5.3×109／L

　　x線腹平片：右上腹可見液氣平面。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷

　　1. 腸梗阻（不全性）。（3分）

　　2.左半結(jié)腸癌可能性大。（2分）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.腹痛腹脹，停止排便排氣，嘔吐。（1分）

　　2.全腹膨脹，左下腹包塊，腸鳴音活躍。（1分）

　　3.腹平片可見液氣平面， 提示腸梗阻。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.Corhn病。（2分） 2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。（2分） 3.腸結(jié)核。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.腹部B超。（1分） 2.鋇劑灌腸造影。（2分） 3.纖維結(jié)腸鏡檢查。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.胃腸減壓，輸液，低張灌腸。（1.5分） 2.開腹探查：腫瘤切除，腸道重建。（1.5分）

　　9題目：

　　病例摘要：

　　男性，18歲，咽部疼痛不適3周，浮腫，尿少1周。

　　3周前咽部疼痛不適，輕咳，無發(fā)熱，未予治療。近1周雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml／日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫西林"癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg.

　　既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

　　查體：T36.8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。   [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　化驗：Hb140g／L，WBC6.7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白（+++），定量3g／24小時，尿WBC：0-1／H p，RBC：20-30／Hp，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，ASO：8001U／L，乙肝兩對半（-）

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、 （一）診斷

　　急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）。（4分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160／96mmHg）。（1.5分）

　　2.化驗?zāi)虻鞍祝?+），有鏡下血尿（RBC20-30／Hp），化驗血有氮質(zhì)血質(zhì)，C2低。（1.5分）

　　3.鏈球菌感染史和ASO高。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。（1分）

　　2.膜增殖腎小球腎炎。（1分）

　　3.IgA腎病。（1分）

　　4.急進性腎小球腎炎。（1分）

　　5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。（1分）

　　三、進一步檢查：4分

　　1.腹部及雙腎B超。（2分）

　　2.必要時腎活檢。（1分）

　　3.ANA譜。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。（1分） 2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等。（1分） 3.中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療。（1分）