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公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試備考資料整理:病毒性肝炎

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病毒性肝炎是由各種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的傳染病。包括甲型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱(chēng)甲型肝炎)、乙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱(chēng)乙型肝炎)、丙型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱(chēng)丙型肝炎)、丁型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱(chēng)丁型肝炎)、戊型病毒性肝炎(簡(jiǎn)稱(chēng)戊型肝炎)。各型肝炎臨床表現(xiàn)相似,主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、厭油膩、惡心、腹脹、肝腫大及肝功能異常,部分病例可出現(xiàn)黃疸,少數(shù)可發(fā)生重型肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌;也可表現(xiàn)為無(wú)癥狀感染。

臨床表現(xiàn)

潛伏期:

甲型肝炎

15~45日(平均30日)

乙型肝炎

30~180日(平均70 日)

丙型肝炎

15~150日(平均50日)

丁型肝炎

同乙型肝炎

戊型肝炎

10~75日(平均40日)

按臨床經(jīng)過(guò)可分以下五型:

急性肝炎

包括急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎。急性起病,常見(jiàn)的癥狀為乏力、食欲減退、厭油膩、惡心、嘔吐、右季肋部疼痛等,少數(shù)患者有短暫發(fā)熱、腹瀉等癥狀。體征大多有肝大,有輕觸痛和叩痛,也可伴有脾大。急性無(wú)黃疸型肝炎癥狀較輕,肝功能呈輕、中度異常;急性黃疸型肝炎癥狀較重,尿色深,鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染,還可有大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動(dòng)徐緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。

慢性肝炎

慢性肝炎病史超過(guò)半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史,本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。常見(jiàn)的癥狀有乏力、食欲減退、腹脹、尿黃、便溏等,體征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。根據(jù)肝功能損害程度,慢性肝炎臨床上可分為輕度、中度和重度。

急性乙、丙、丁型肝炎可以病情遷延不愈,而形成慢性肝炎或病毒攜帶者。甲、戊型肝炎一般為自限性疾病,不形成慢性和病毒攜帶狀態(tài)。

重型肝炎 甲、乙、丙、丁、戊型均可引起重型肝炎,我國(guó)以乙型肝炎最多,各型病毒同時(shí)感染或重疊感染更易誘發(fā)重型肝炎發(fā)生,其病死率較高。重型肝炎分以下三型:

急性重型肝炎

又稱(chēng)急性肝衰竭,既往無(wú)同型肝炎病史,起病急,可有發(fā)熱、食欲減退、惡心、頻繁嘔吐、極度乏力等明顯的消化道及全身中毒癥狀;黃疸逐漸加深;肝臟進(jìn)行性縮??;可有出血傾向、中毒性鼓腸、肝臭、少量腹水及急性腎功能衰竭(肝腎綜合征);起病14日以?xún)?nèi)出現(xiàn)不同程度的肝性腦病表現(xiàn);凝血酶原活動(dòng)度低于40%。


亞急性重型肝炎

又稱(chēng)亞急性肝衰竭。既往無(wú)同型肝炎病史,急性黃疸型肝炎起病,15日至26周以?xún)?nèi)出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀;肝炎癥狀急劇增重,黃疸迅速加深,血清膽紅素≥171μmol/L(10mg/dl),出現(xiàn)出血、腹水等表現(xiàn);凝血酶原活動(dòng)度低于40%。


慢加急重型肝炎

又稱(chēng)慢加急性亞急性肝衰竭。是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性或亞急性肝功能失代償。


慢性重型肝炎

在肝硬化基礎(chǔ)上,肝功能進(jìn)行性減退,導(dǎo)致以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。


淤膽型肝炎

主要表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎較長(zhǎng)期(2~4個(gè)月或更長(zhǎng))肝內(nèi)梗阻性黃疸,黃疸具有三分離特征,即消化道癥狀輕,ALT上升幅度低,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)或凝血酶原活動(dòng)度下降不明顯與黃疸重呈分離現(xiàn)象。臨床有全身皮膚瘙癢及大便顏色變淺或灰白,肝大及梗阻性黃疸的化驗(yàn)結(jié)果。

肝炎肝硬化:分為代償性和失代償性肝硬化

代償性肝硬化

急性肝炎

①有與確診病毒性肝炎患者密切接觸史;②近期內(nèi)出現(xiàn)如乏力、食欲減退、惡心等癥狀;體征有肝大并有壓痛和叩痛,輕度脾大;③化驗(yàn)血清ALT升高。血清膽紅素>17.1μmol/L ,診為急性黃疸型肝炎;否則為急性無(wú)黃疸型肝炎。

慢性肝炎

診斷標(biāo)準(zhǔn)同前臨床表現(xiàn)所述。

急性重型肝炎

①既往無(wú)肝炎病史;②起病14日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀,昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因;③有肝濁音界縮小和皮膚、黏膜或穿刺部位出血點(diǎn)和瘀斑等體征和出血傾向;④黃疸迅速加深,膽紅素每日上升17.1μmol/L(1mg/dl)以上;⑤PTA逐漸降低至40%以下。

亞急性重型肝炎

以急性黃疸型肝炎起病,15天至26周出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯,黃疸迅速加深,每天上升≥17.1μmol/L,同時(shí)凝血酶原活動(dòng)度低于40%,并排除其他原因者。

慢性重型肝炎

又稱(chēng)慢性肝衰竭,在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的慢性肝功能失代償。

病原學(xué)診斷:

甲型肝炎

①血清抗-HAVIgM陽(yáng)性為目前常用的診斷方法;②病程中抗-HAV滴度(或抗-HAVIgG)有4倍以上增長(zhǎng);③糞便經(jīng)免疫電鏡找到HAV顆?;蛴肊LISA法檢出HAVAg;④血清或糞便中檢出HAV RNA。


乙型肝炎

①血清HBsAg陽(yáng)性;②血清HBV DNA陽(yáng)性;③血清抗-HBcIgM陽(yáng)性;④肝內(nèi)HBcAg陽(yáng)性或HBsAg陽(yáng)性,或HBV DNA陽(yáng)性。


丙型肝炎

ALT異常,血清HCV RNA和抗HCV陽(yáng)性


丁型肝炎

1)HDV、HBV同時(shí)感染:急性肝炎者,除HBV感染標(biāo)志陽(yáng)性外,血清抗-HDV IgM陽(yáng)性,抗-HDV IgG低滴度陽(yáng)性。

2)HDV、HBV重疊感染:慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者,血清HDV RNA和(或)HDV Ag陽(yáng)性,或抗-HDV IgM陽(yáng)性。

3)慢性丁型肝炎:慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者,血清抗HDV IgG持續(xù)高滴度,HDV RNA持續(xù)陽(yáng)性,肝內(nèi)HDV RNA和(或)HDVAg陽(yáng)性。


戊型肝炎

急性肝炎患者血清抗HEV IgM陽(yáng)性,或抗-IgG陽(yáng)轉(zhuǎn)或由高至低,或斑點(diǎn)雜交法/逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)法(RT-PCR)檢測(cè)血清和(或)糞便HEV RNA陽(yáng)性。


一般支持療法

包括臥床休息、飲食調(diào)節(jié)、靜脈營(yíng)養(yǎng)和維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。


抗病毒治療

干擾素(IFN)用于治療急性乙型肝炎及丙型肝炎;

核苷(酸)類(lèi)似物用于治療慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化患者;(如拉米夫定100mg/d、阿德福韋10mg/d、替米夫定600mg/d或恩替卡韋0.5mg/d等。)


重型肝炎的治療

除一般治療外,可用肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)肝細(xì)胞再生,并積極治療肝性腦病、出血、繼發(fā)感染和腎衰竭等并發(fā)癥,必要時(shí)予人工肝支持治療(對(duì)急性、亞急性重型肝炎效果較好,對(duì)慢性重型肝炎可以起到延緩病情進(jìn)展的作用)


控制傳染源

包括對(duì)患者和病毒攜帶者的隔離、治療和管理,以及觀察接觸者和管理獻(xiàn)血員。


切斷傳播途徑

①推行健康教育制度;②加強(qiáng)血源管理,提倡使用一次性注射器,對(duì)醫(yī)療器械實(shí)行“一人一用一消毒制”等。


保護(hù)易感人群

1)主動(dòng)免疫:①甲型肝炎:甲型肝炎疫苗有減毒活疫苗和滅活疫苗兩種疫苗;②乙型肝炎:重組酵母乙肝疫苗的免疫效果比血源疫苗的效果要好,在首次接種(必須在出生后24小時(shí)內(nèi)完成)后1個(gè)月和6個(gè)月再分別接種1次,健康母親的新生兒和兒童用10μg/ml;20μg/ml用于阻斷乙型肝炎的病毒圍產(chǎn)期母嬰的傳播。

2)被動(dòng)免疫:在暴露于病毒之前或在潛伏期的最初兩周內(nèi),肌內(nèi)注射正常人免疫球蛋白,可防止甲型肝炎早期發(fā)病,或減輕臨床癥狀。對(duì)各種原因已暴露于HBV的易感者,包括HBsAg陽(yáng)性母親所分娩的新生兒,可用高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG),使用劑量為新生兒100IU,一次肌內(nèi)注射。

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