公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料：診斷肺結(jié)核的重要方法，很多考生不知道哪些是重點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理了公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師大綱要求掌握的考點(diǎn)，希望對(duì)大家備戰(zhàn)2020年公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師有所幫助！

【肺結(jié)核考頻指數(shù)】★★★★

【肺結(jié)核考點(diǎn)精講】

1.肺結(jié)核臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。主要呼吸道癥狀為咳嗽、咳痰和咯血，以干咳為主，多為少量咯血，少數(shù)為大咯血。

（2）體征：肺部常無(wú)異常體征。只有在滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，可有肺實(shí)變體征。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時(shí)，局部呼吸音減弱并可聞及濕啰音。

2.肺結(jié)核類(lèi)型

（1）原發(fā)型肺結(jié)核：多見(jiàn)于少年兒童，無(wú)癥狀或癥狀輕微，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性，胸部X線(xiàn)片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)綜合征（原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)），伴有炎性浸潤(rùn)的炎癥型。

（2）血行播散型肺結(jié)核：

①急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）：多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下者為高危人群，多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，可合并結(jié)核性腦膜炎。胸部X線(xiàn)和CT檢查，肺尖到肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。

②亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核：起病較緩，癥狀較輕，X線(xiàn)胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。

③慢性血行播散型肺結(jié)核：多無(wú)明顯中毒癥狀。

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)。X線(xiàn)表現(xiàn)特點(diǎn)為多態(tài)性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽(yáng)性。繼發(fā)型肺結(jié)核分為：

①浸潤(rùn)性肺結(jié)核：主要特點(diǎn)是滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長(zhǎng)期無(wú)改變。

②空洞性肺結(jié)核：主要特點(diǎn)是臨床癥狀較多，發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血等。空洞形態(tài)不一，洞壁不明顯、多個(gè)蟲(chóng)蝕樣的空腔。

③結(jié)核球：干酪樣病變吸收、周邊纖維膜包裹、干酪空洞阻塞性，結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時(shí)80％以上有衛(wèi)星灶。

④干酪樣肺炎：多發(fā)生在機(jī)體免疫力低下者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，以滲出和干酪病灶為主，呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，蟲(chóng)蝕樣空洞。痰結(jié)核菌多陽(yáng)性。

⑤纖維空洞性肺結(jié)核：特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞重，肺功能?chē)?yán)重受損，結(jié)核分枝桿菌長(zhǎng)期檢查陽(yáng)性且常耐藥。

（4）結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。胸腔積液中找到結(jié)核分枝桿菌或胸膜組織活檢證實(shí)結(jié)核病變，檢出率偏低。

【進(jìn)階攻略】胸部X線(xiàn)檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法。痰結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。痰涂片抗酸染色檢查是簡(jiǎn)單、快速、易行和可靠的方法，痰培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.有關(guān)結(jié)核分枝桿菌感染概念的描述不正確的是

A.在首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于細(xì)菌的毒力

B.在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖的結(jié)核分枝桿菌，2——12周后可發(fā)生細(xì)胞免疫反應(yīng)

C.肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬殺菌能力是決定是否感染結(jié)核分枝桿菌的因素

D.結(jié)核分枝桿菌感染者僅10％左右發(fā)生結(jié)核病

E.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者常提示患有結(jié)核病

二、A2型選擇題

1.男性，28歲，吸煙患者，因低熱、咳嗽2個(gè)月，痰中帶血1周來(lái)院門(mén)診。查體：T37.5℃，雙側(cè)頸后可觸及多個(gè)可活動(dòng)的淋巴結(jié)，右上肺可聞及支氣管肺泡音。胸片示右上肺云霧狀陰影。最可能的診斷是

A.原發(fā)型肺結(jié)核

B.血行播散型肺結(jié)核

C.浸潤(rùn)型肺結(jié)核

D.支氣管肺癌

E.慢性纖維空洞型肺結(jié)核

2.某女青年因咳嗽發(fā)熱就診。拍胸片發(fā)現(xiàn)右肺有片狀陰影，結(jié)核菌素試驗(yàn)紅腫直徑大于2.0cm，試問(wèn)該患者可能是

A.機(jī)體對(duì)結(jié)核無(wú)免疫能力

B.結(jié)核病恢復(fù)期

C.結(jié)核病活動(dòng)期

D.注射過(guò)卡介苗

E.結(jié)核病早期

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.【答案及解析】E。因?yàn)槿梭w在首次吸入含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。若結(jié)核分枝桿菌未能被肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬，則可在入侵局部及巨噬細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，2——12周以后結(jié)核分枝桿菌繁殖至103——104時(shí)，則可誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生細(xì)胞免疫反應(yīng)，此時(shí)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性，提示機(jī)體已感染了結(jié)核分枝桿菌。故E答案是本題正確答案。

二、A2型選擇題

1.【答案及解析】C。該青年男性病人，有低熱等結(jié)核中毒癥狀，有咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，查體和胸片均支持為浸潤(rùn)型肺結(jié)核，其他均可能性小。

2.【答案及解析】C。題中患者有咳嗽發(fā)熱，胸片發(fā)現(xiàn)右肺有片狀陰影，如診斷為結(jié)核，則處于活動(dòng)期。

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