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婦科病史內(nèi)容一般是什么?

2022-06-30 14:04 醫(yī)學教育網(wǎng)
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1.一般項目

姓名、年齡、體重、職業(yè) ……

注意:若非患者陳述,應注明陳述者及其與患者的關(guān)系。

2.主訴

促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間;

多個主要癥狀,按照時間順序?qū)懀?/p>

要求簡明扼要,通常不超過20個字。

停經(jīng)40天,陰道流血3天,腹痛2小時。

3.現(xiàn)病史

指患者本次疾病發(fā)生、演變和診療過程,為病史的主要組成部分。

應以主訴為核心、按時間順序?qū)憽?/p>

包括起病時間、主要癥狀特點、伴隨癥狀、診療情況、飲食睡眠二便等一般情況

應記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性和陽性資料等

與本病無關(guān)仍需治療的疾病,在現(xiàn)病史后另起一段記錄(如高血壓糖尿病

4.既往史

包括以往健康狀況、疾病史、傳染病史、外傷手術(shù)史、及藥敏史等。

5.個人史

生活和居住情況、文化程度、煙酒毒嗜好等

6.家族史

直系親屬健康情況

家族成員有無遺傳病、傳染病等。

7.月經(jīng)史

包括初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期、每次經(jīng)血量、經(jīng)期伴隨癥狀。

常規(guī)詢問——末次月經(jīng)(LMP)

若流血情況不同于以往正常月經(jīng)時——應詢問前次月經(jīng)(PMP)情況。

絕經(jīng)后患者——應詢問絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無陰道流血、白帶增多或其他不適。

如:13歲初潮,月經(jīng)周期28~30日,持續(xù)4日,可簡寫成: 

8.婚育史

婚史:

>>婚次、結(jié)婚年齡,是否近親結(jié)婚

>>男方健康狀況、有無性病史及雙方性生活情況等。

生育史:

>>足月產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)次數(shù)及現(xiàn)存子女數(shù),以4個阿拉伯數(shù)字順序表示。

>>分娩方式:有無難產(chǎn)、無產(chǎn)后出血或產(chǎn)褥感染;

>>流產(chǎn)情況

>>末次分娩流產(chǎn)日期

>>采用的避孕措施及效果等。

以上“婦科病史內(nèi)容一般是什么?”由醫(yī)學教育網(wǎng)為大家整理,希望對大家有所幫助,更多資訊請關(guān)注醫(yī)學教育網(wǎng)!

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