婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第1期：

問題索引：

一、【問題】女性生殖系統(tǒng)中外生殖器主要包括什么？

二、【問題】女性生殖系統(tǒng)中內(nèi)生殖器主要包括什么？

三、【問題】女性生殖系統(tǒng)血管、淋巴和神經(jīng)主要包括什么？

四、【問題】女性骨盆的結(jié)構(gòu)組成是什么？

具體解答：

二、【問題】女性生殖系統(tǒng)中內(nèi)生殖器主要包括什么？

【解答】內(nèi)生殖器

內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢，后兩者常被稱為子宮附件。

1.陰道為性交器官及月經(jīng)血排出和胎兒娩出的通道。陰道壁由黏膜、肌層和纖維層構(gòu)成。上端包圍宮頸，下端開口于陰道前庭后部，前壁與膀胱和尿道鄰接，后壁與直腸貼近。環(huán)繞宮頸周圍的部分稱陰道穹隆，可分為前、后、左、右四部分。后穹隆較深，其頂端與直腸子宮陷凹貼接，此處為腹腔的最低部分，在臨床上具有重要意義，是某些疾病診斷或手術(shù)的途徑。陰道上端比下端寬，后壁長l0～12cm，前壁長7～9cm.平時(shí)陰道前后壁互相貼近。陰道壁有很多橫紋皺襞，其外覆彈力纖維，故有較大彈性；又因富有靜脈叢，故局部受損傷易出血或形成血腫。陰道黏膜色淡紅，由復(fù)層鱗狀細(xì)胞所覆蓋，無腺體。陰道黏膜受性激素影響有周期性變化。幼女及絕經(jīng)后婦女的陰道黏膜上皮甚薄，皺襞少，伸展性小，容易受創(chuàng)傷和感染。

2.子宮為一空腔肌性器官，腔內(nèi)覆有黏膜，稱子宮內(nèi)膜。子宮的功能：從青春期到更年期，子宮內(nèi)膜受卵巢激素的影響，有周期性改變并產(chǎn)生月經(jīng)。子宮位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形。成年婦女的子宮重約50g，長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm.宮腔容量約5m！。子宮上部較寬，稱子宮體，其上端隆突部分稱子宮底，子宮底兩側(cè)為子宮角，與輸卵管相通。子宮下部較窄，呈圓柱狀，稱宮頸。子宮體與宮頸的比例，嬰兒期為1：2，成年婦女為2：1.子宮腔為一上寬下窄的三角形。在子宮體與子宮頸之間形成最狹窄的部分稱子宮峽部，在非孕期長約lcm.子宮峽部的上端，因在解剖上較狹窄，又稱解剖學(xué)內(nèi)口；峽部的下端，因黏膜組織在此處由子宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m頸黏膜，又稱組織學(xué)內(nèi)口。

子宮的組織結(jié)構(gòu)：子宮體壁由三層組織構(gòu)成，外層為漿膜層，中間層為肌層，內(nèi)層為黏膜層即子宮內(nèi)膜。

子宮內(nèi)膜：為軟而光滑的粉紅色黏膜組織。從青春期開始，子宮內(nèi)膜受卵巢激素影響，表面2/3能發(fā)生周期性變化——增生與脫落，稱為功能層；余下l/3即靠近子宮肌層的內(nèi)膜，無周期性變化，稱為基底層。

子宮肌層：為子宮壁最厚的一層，非孕時(shí)約厚0.8cm.肌層中含血管，子宮收縮時(shí)，血管被壓縮，故能有效地制止產(chǎn)后子宮出血。

子宮漿膜層：子宮漿膜層為與子宮肌層緊貼的臟腹膜，覆蓋于子宮體底部及前后面。

子宮頸管黏膜上皮細(xì)胞呈高柱狀，黏膜層有許多腺體，能分泌堿性黏液，形成宮頸管內(nèi)的黏液栓，將宮頸管與外界隔開。宮頸陰道部為鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。在宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是子宮頸癌的好發(fā)部位。

子宮韌帶：共有4對韌帶，即主韌帶、宮骶韌帶、圓韌帶和闊韌帶，借以維持子宮于正常位置。正常的子宮位置是前傾前屈的。

3.輸卵管全長8～14cm.功能：輸卵管為卵子與精子相遇及早期胚囊發(fā)育的場所，受精卵由輸卵管向?qū)m腔運(yùn)行。

4.卵巢為一對扁橢圓形的性腺，功能為產(chǎn)生卵子及性激素。

三、【問題】女性生殖系統(tǒng)血管、淋巴和神經(jīng)主要包括什么？

【解答】女性生殖系統(tǒng)血管、淋巴和神經(jīng)

1.盆腔血管來源與分支女性內(nèi)外生殖器官的血液供應(yīng)主要來自卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及陰部內(nèi)動(dòng)脈。各部位的靜脈均與同名動(dòng)脈伴行，但在數(shù)量上較動(dòng)脈多，并在相應(yīng)器官及其周圍形成靜脈叢，且互相吻合，故盆腔靜脈感染易于蔓延。

（1）卵巢動(dòng)脈：是腹主動(dòng)脈的分支。

（2）子宮動(dòng)脈：是髂內(nèi)動(dòng)脈前干主要分支，在腹膜后沿骨盆側(cè)壁向下向前走行，繼而轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，穿行于闊韌帶基底部的宮旁組織內(nèi)，在子宮外側(cè)（相當(dāng)于子宮峽部水平）約2cm處橫跨輸尿管達(dá)子宮頸外側(cè)緣，之后分為上、下兩支：上支較粗稱宮體支，沿子宮側(cè)緣迂曲上行，至宮角處又分為宮底支（分布于宮底部）、卵巢支（與卵巢動(dòng)脈末梢吻合）及輸卵管支（分布于輸卵管）；下支較細(xì)小，稱宮頸-陰道支，分布于宮頸及陰道上段。

（3）陰道動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支，向內(nèi)下行，沿途有許多小分支，分布于陰道中下段的前后面及膀胱頂、膀胱頸。

（4）陰部內(nèi)動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干終支，并分出4支：①痔下動(dòng)脈：分布于直腸下段及肛門部；②會(huì)陰動(dòng)脈：分布于會(huì)陰淺部；③陰蒂動(dòng)脈：分布于陰蒂及前庭球；④陰唇動(dòng)脈：分布于大、小陰唇。

2.盆腔淋巴分布與各器官淋巴管的流經(jīng)方向女性生殖器官淋巴主要分為：盆腔淋巴和外生殖器淋巴兩大組。

（1）盆腔淋巴：分為3組：髂淋巴組（又分為髂總、髂外和髂內(nèi)）、腰淋巴組和骶前淋巴組。陰道下段的淋巴引流，主要匯入腹股溝淋巴結(jié)。陰道上段淋巴引流基本與宮頸引流相同，大部匯入閉孔淋巴結(jié)與髂內(nèi)淋巴結(jié)；小部匯入髂外淋巴結(jié)，并經(jīng)宮骶韌帶匯入骶前淋巴結(jié)。子宮體及底部淋巴與輸卵管、卵巢淋巴均匯入腰淋巴結(jié)；子宮體兩側(cè)淋巴可沿圓韌帶匯入腹股溝淺淋巴結(jié)。

（2）外生殖器淋巴：分為深淺兩部分，均匯入髂淋巴組。

3.內(nèi)外生殖器的神經(jīng)支配

（1）外生殖器的神經(jīng)支配：外陰部主要受陰部神經(jīng)支配，由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神經(jīng)分支組成，含感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。

（2）內(nèi)生殖器的神經(jīng)支配：主要受交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)支配。

四、【問題】女性骨盆的結(jié)構(gòu)組成是什么？

【解答】女性骨盆

1.骨盆的組成包括骨盆的骨骼、骨盆的關(guān)節(jié)及骨盆的韌帶。

（1）骨盆的骨骼：由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成。每塊髖骨又由髂骨、坐骨及恥骨融合而成；骶骨由5～6塊骶椎融合而成，形似三角，前面呈凹形，上緣向前方突出，形成骶岬，骶岬為產(chǎn)科骨盆內(nèi)測量對角徑的重要標(biāo)志；尾骨由4～5塊尾椎合成。

（2）骨盆的關(guān)節(jié)：包括恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和骶尾關(guān)節(jié)。

（3）骨盆的韌帶：有兩對重要的韌帶：一對是骶結(jié)節(jié)韌帶，另一對是骶棘韌帶。骶棘韌帶寬度即坐骨切跡寬度，是判斷中骨盆是否狹窄的重要指標(biāo)。

2.骨盆的分界以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分為上下兩部分。上方為假骨盆（又稱大骨盆），為腹腔的一部分，其前為腹壁下部，兩側(cè)為髂骨翼，后為第5腰椎。下方為真骨盆（又稱小骨盆），是胎兒娩出的骨產(chǎn)道。真骨盆的上口為骨盆入口，下口為骨盆出口，其間為骨盆腔。骨盆腔呈前淺后深形態(tài)，其前壁為恥骨及恥骨聯(lián)合，后壁是骶骨與尾骨，兩側(cè)為坐骨、坐骨棘，骶棘韌帶。坐骨棘位于真骨盆中部，是分娩過程中衡量胎先露下降程度的重要標(biāo)志。恥骨兩降支的前部相連構(gòu)成恥骨弓，其角度大小影響分娩。骨盆腔的中軸稱骨盆軸，分娩時(shí)胎兒循此軸娩出。

3.骨盆的類型依據(jù)骨盆形狀分為4種類型。

（1）女型：骨盆入口橫徑較前后徑稍長，呈橫橢圓形，髂骨翼寬而淺，恥骨弓較寬，兩側(cè)坐骨棘間徑≥10cm.為女性正常骨盆，最常見。

（2）扁平型：骨盆入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。恥骨弓寬，骶骨失去正常彎度，變直向后翹或呈深弧形，故骨盆淺。較常見。

（3）類人猿型：骨盆入口為長橢圓形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口的橫徑均較短，前后徑略長。坐骨切跡較寬，兩側(cè)壁稍內(nèi)聚，坐骨棘較突出，恥骨弓較窄，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨多有6節(jié)且較直，故較其他型骨盆深。較少見。

（4）男型：骨盆入口略呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，致出口后矢狀徑較短。此型骨盆呈漏斗狀，常導(dǎo)致難產(chǎn)。較少見。

骨盆的形態(tài)、大小除種族差異外，還受遺傳、營養(yǎng)與性激素的影響。上述四種骨盆形態(tài)為基本類型，臨床上多見混合型骨盆。

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