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醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求有什么?保管要求有什么?

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醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求:

1.及時(shí)。

2.準(zhǔn)確、真實(shí)、詳細(xì)、客觀。

3.完整:填寫完整;文件保存完整;

4.簡(jiǎn)明扼要:記錄內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要,語句通順,重點(diǎn)突出,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)確切,并使用公認(rèn)的縮寫,避免過多修飾,避免籠統(tǒng)及含糊不清。

5.清晰:不得涂改、剪貼,或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。如有錯(cuò)誤,應(yīng)在相應(yīng)文字上畫雙橫線,就近書寫正確文字并簽全名。

醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求:

1.記錄或使用后必須放回原處。

2.保持清潔、整齊、完整,防止破損、污染、拆散、丟失,檢驗(yàn)報(bào)告單及時(shí)粘貼。

3.病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。

4.妥善保存。住院期間由病房負(fù)責(zé)保管,出院或死亡后,將其整理好交病案室,并按衛(wèi)生行政部門所規(guī)定的保存期限保管。

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